予防接種予診票（A4用紙に印刷してご利用下さい）

ご注意：

• 定期予防接種は、お住まいの市町村（自治体）により予診票の様式が異なります。お手持ちの親子手帳（予防接種手帳）に附属の予診票をご利用ください。
• 代理人（保護者以外の方）が未成年者の予防接種に同伴される場合、必ず委任状をご持参下さい。（定期接種の場合、指定予診票の裏面に委任状を用意したものがあります）
• 令和2年インフルエンザ予防接種の公費対象者は専用の問診票がございます。下記の問診票はご利用になれませんのでご注意ください。窓口でお渡しいたします。公費対象者は、65歳以上と小学6年生まで。
• その他ご不明の点はお問合せ下さい。電話086-292-8133